Fractura-hundimiento del cráneo en un recién nacido.
Un hallazgo poco común.Edgar Jara Muñoz MD, Christian Valencia MD, Luis Martinez MD.
Servicio de Neonatología y Neurocirugía del Hospital General de las FF.AA. No. 1 Quito.
Resumen
Se presenta el caso de un recién nacido con una fractura-hundimiento parietal izquierda sin antecedentes de trauma en la madre o en el niño al momento de nacer. Fue obtenido por cesárea sin complicaciones. Este tipo de fracturas se han asociado a compresión de la cabeza del feto en embarazo gemelares, miomas uterinos o trabajo de parto prolongado pero hasta el momento estas hipotesis no han logrado ser demostradas. El reporte de casos clínicos sigue siendo la guía en esta patología. El tratamiento depende del tamaño de la fractura y el hundimiento, pudiendo utilizarse bombas de vacio para extracción de leche materna, vaccum obstétrico o cirugía para el levantamiento de la fractura. Esta última opción fue la utilizada en nuestro paciente con resultado satisfactorio y un favorable pronóstico.
Summary
A case of a newborn with a left parietal fracture collapse with no history of trauma in the mother or infant at birth. Was obtained by cesarean section without complications. This fracture has been associated with compression of the head of the fetus in twin pregnancy, uterine fibroids or prolonged labor but so far these hypotheses have failed to be demonstrated. The report of clinical cases remains the guide in this pathology. Treatment depends on the size of the fracture and collapse; vacuum pumps can be used for expressing breast milk, vacuum obstetrics or surgery for the removal of the fracture. The surgery was used in our patients with satisfactory results and a favorable prognosis.
Palabras claves
Fractura, hundimiento, craneo, recién nacido.
Key Words
Fracture depresion, skull, new born.
Introducción
La fractura con hundimiento de los huesos del cráneo en el recién nacido, es un hallazgo poco frecuente en la sala de parto. Se estima en 1 por cada 10.000 nacidos vivos. (1)(2)(3) Puede asociarse con trauma obstétrico, aunque en la mayoría de casos, este antecedente no está presente, sobre todo en niños que nacen vigorosos y no han necesitado de maniobras externas durante el trabajo de parto como el uso de fórceps o ventosas.(1)(4) En 2.005 Dupuis, O. et al en un estudio Retrospectivo entre 1.990 y 2.000 dividieron en 2 cohortes a las fracturas con hundimiento en "Espontáneos" n=18 y "asociados a instrumentos" n=50. El único parámetro estadísticamente significativo fue la duración del la fase activa del parto. El uso de fórceps en parto o cesárea fue la causa en todos los niños del grupo "asociados a instrumento". No se observó fracturas con el uso de vacuum. (5)
Este tipo de fracturas se han asociado al antecedente de miomas uterinos en los que la cabeza fetal descansa sobre el mismo deformándose, o en embarazos gemelares en el que uno de los fetos puede empujar la cabeza del otro produciendo el hundimiento del cráneo. También se asocian en el parto normal a trabajo de parto prolongado cuando la cabeza del niño ejerce gran presión en el promontorio. Por último se relacionan casos a trauma directo sobre el útero de la gestante, pero no existe base experimental ni observaciones clínicas controladas que puedan apoyar estas hipótesis.(6) El diagnóstico generalmente se realiza el momento de nacer, existen pocos reportes sobre diagnóstico prenatal. (7)(8)
Caso clínico
Presentamos el caso de un recién nacido masculino, producto de la segunda gestación que nació por cesárea iterativa a las 37 semanas de edad gestacional. Los controles prenatales se reportan como normales con una ecografía a las 24 semanas también normal. La madre no refiere algún tipo de golpe en el útero durante la gestación.
La cesárea se realizó sin complicaciones, con una extracción adecuada del producto. Nació vigoroso con escala de APGAR de 8 y 9 en tiempos convencionales. El peso fue de 2.890 gramos.
Al examen inicial se evidencia una depresión en la región parietal izquierda de aproximadamente 4 x 5 cm y un hundimiento estimado de 0,5 cm. El examen físico fue normal. Recibió la alimentación al seno materno sin problema y no demostró focalidad ni alteración neurológica.
Se solicita radiografía de cráneo que demuestra el hundimiento del hueso parietal izquierdo. (fig 1). Al encontrarse una depresión grande, se solicita la intervención del servicio de neurocirugía para su resolución. (fig 2). Una tomografía de cráneo se solicitó ante la posibilidad de daño en los tejidos adyacentes a la fractura. La misma se realizó con reconstrucción 3D. (fig 3).
En la TAC simple se puede observar que el parénquima cerebral presenta un discreto efecto de masa en el lóbulo parietal izquierdo comprimiéndolo parcialmente. No se observa hemorragia o kkkoo9hematomas en el área del hundimiento, la cortical del hueso parietal no presenta fractura. (fig. 4)
Discusión del caso.
El tratamiento fue causa de controversia. Al revisar la literatura encontamos que se ha intentado la reducción de la fractura realizando presión sobre los bordes de la misma, con relativo éxito.(6)(9) Cuando la fractura hundimiento es menor a 2 cm., la resolución puede ser espontánea en el transcurso de las primeras semanas gracias al rápido crecimiento del cerebro y sus estructuras.(2)(9)(10)(11). También se ha intentado la aplicación de presión negativa sobre la lesión utilizando una bomba de extracción de leche materna o una ventosa obstétrica (vacuum) (12)(13)(14). Algunos casos han conseguido reducir el hundimiento, pero no siempre se acompaña de éxito.
La mayoría de autores recomiendan la reducción quirúrgica dada la sencillez de la técnica y las escasas complicaciones derivadas de ella. Loesser et al, resumieron las indicaciones quirúrgicas en presencia de: fragmentos de hueso en tejido cerebral; déficit neurológico; aumento de la presión intracraneal, y evidencia de líquido cefalorraquídeo bajo la galea.(11) Martínez-Lage et al recomiendan la reducción quirúrgica en los casos que presenten depresiones craneales muy deformantes, cuando existan signos de compresión cerebral o cuando sea necesario descartar hematoma intracraneal o salida de LCR al espacio subgaleal (15). Nadas y Reimberg también recomiendan reducción quirúrgica, aun en ausencia de síntomas, cuando el diámetro de la depresión ósea sea mayor de 2 cm.(16) Finalmente, autores como Choux consideran que debe operarse en todos los casos. (17)
Debido a estas últimas consideraciones en el caso presentado en esta revisión, se decidió la resolución quirúrgica, al tercer día de vida, que consistió en una incisión parietal izquierda de 3 cm. siguiendo la trayectoria de la sutura coronal, liberando el espacio del plano dural a través de la sutura, la misma que se tornó difícil por la amplia adherencia que tenía. Se levantó la fractura con un disector romo y se realizó el cierre por planos.
A las 48 horas postcirugía el paciente fue dado de alta sin complicaciones. Los controles se realizan por consulta externa, hasta el momento a los tres meses de vida, con buena evolución en su desarrollo psicomotor.
El pronóstico en la mayoría de casos es buena, sin alteración en el desarrollo, siempre y cuando la corrección sea oportuna y no se haya asociado a trauma con lesión cerebral.
Debido a la posibilidad de procesos legales ante esta patología, es necesario conocer y entender su manejo, la mejor evidencia disponible al momento sigue siendo la serie de casos.
Referencias
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8. Ramírez VR, Ydolina P, Martínez P, Martínez D. Caso clínico Fractura-hundimiento del cráneo de un recién nacido obtenido por cesárea . Reporte de un caso. Revista Mexicana de Pediatria. 2000 ;67(1):25-27.
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11. Loeser JD, Kilburn HL, Jolley T. Management of depressed skull fracture in the newborn. [Internet]. Journal of neurosurgery. 1976 ;44(1):62-4.Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1244435
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14. Saunders BS, Lazoritz S, McArtor RD, Marshall P, Bason WM. Depressed skull fracture in the neonate. Report of three cases. [Internet]. Journal of neurosurgery. 1979 ;50(4):512-4.Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/423007
16. Nadas S, Reimberg O. Obstetric fractures. J Pediatr Surg 1992; 2: 165-168
17. Choux M. Incidence, diagnosis and management of skull frac- tures, en: Choux M,. Head Injuries in the Newborn and Infant. Nueva York: Springer Verlag, 1985; 163-182.
Debido a la posibilidad de procesos legales ante esta patología, es necesario conocer y entender su manejo, la mejor evidencia disponible al momento sigue siendo la serie de casos.
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